Transtorno do Pânico (Síndrome do Pânico)

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Transtorno do pânico (TP) ou Síndrome do pânico é um transtorno de ansiedade caracterizado por um intenso medo ou/e mal-estar com sintomas físicos e cognitivos que se iniciam de forma brusca e alcançam intensidade máxima em cerca de 5 minutos e causando medo de morrer persistente e recorrente, o que aumenta a chance de outros ataques. Estes ataques acarretam preocupações persistentes ou modificações importantes de comportamento em relação à possibilidade da ocorrência de novos ataques de ansiedade.


Os pacientes com TP seguem um padrão longo (que pode se estender a até uma década) de visitas às emergências médicas antes do diagnóstico à procura de uma causa orgânica para seus sintomas. Portanto, além de psiquiatras, também médicos em geral e, em especial, aqueles que trabalham com atenção primária e serviços de emergência médica devem estar familiarizados com os critérios do TP.


O conhecimento desses profissionais é de extrema importância ao considerarmos a alta prevalência dos ataques de pânico na população em geral e a necessidade de saber diferenciar os ataques de pânico isolados da síndrome completa (o TP) e de outros problemas médicos que podem se apresentar como uma crise de ansiedade.


Além do sofrimento psíquico e do prejuízo funcional vivenciados pelos pacientes com TP, ele está associado a uma série de outros desfechos que, empiricamente, justificam seu tratamento como um problema de saúde pública. Pacientes com TP têm maiores taxas de absenteísmo e menor produtividade no trabalho; maiores taxas de utilização dos serviços de saúde, procedimentos e testes laboratoriais; um risco aumentado, independente das comorbidades, de ideação de suicídio e de tentativas de suicídio; e, em mulheres pós menopáusicas, parece estar relacionado à morbidade e mortalidade cardiovasculares. No entanto, cabe ressaltar que a associação com mortalidade cardiovascular ainda é controversa e pode se restringir a uma população específica.


O Transtorno do Pânico atinge duas vezes mais mulheres do que homens, especialmente entre 18-35 anos. Quando não tratada, o TP leva o indivíduo a desenvolver diversas fobias que vão limitando sua vida. afastando da vida social, tornando-se cada vez mais reclusas dentro de casa.

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Causas

O sistema de "alerta" normal do organismo — o conjunto de mecanismos físicos e mentais que permite que uma pessoa reaja a uma ameaça — tende a ser desencadeado desnecessariamente na crise de pânico, sem haver perigo iminente real. Pessoas ansiosas são mais suscetíveis ao problema do que outras, o que envolve tanto fatores genéticos quanto aprendidos na convivência familiar, escolar e social. Entretanto, muitas pessoas que desenvolvem este transtorno mesmo sem ter nenhum antecedente familiar.


O cérebro produz substâncias chamadas neurotransmissores que são responsáveis pela comunicação que ocorre entre os neurônios (células do sistema nervoso). Estas comunicações formam mensagens que irão determinar a execução de todas as atividades físicas e mentais de nosso organismo (ex: fome, sono, prazer, tristeza, etc). Um desequilíbrio na produção destes neurotransmissores pode levar algumas partes do cérebro a transmitir informações e comandos incorretos. Isto é exatamente o que ocorre em uma crise de pânico: existe uma informação incorreta alertando e preparando o organismo para uma ameaça ou perigo que na realidade não existe. É como se tivéssemos um despertador que passa a tocar o alarme em horas inapropriadas. No caso do Transtorno do Pânico os neurotransmissores que encontram-se em desequilíbrio são a Serotonina e o GABA (ácido gabaérgico) nas áreas ao redor do hipocampo e amígdala cerebelosa.


A amígdala cerebelosa tem um papel crucial na mediação dos estímulos sensitivos provenientes do tálamo e córtex sensitivo. A substância cinzenta periaquedutal também está envolvida na mediação da ansiedade e do pânico. Uma diminuição do metabolismo de glicose e na quantidade de receptores de serotonina tipo 1A nessa região podem dificultar o auto-controle de ansiedade e dificultar o relaxamento.

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Sintomas

O transtorno do pânico é caracterizado por crises súbitas frequentemente incapacitantes e recorrentes. Os sintomas físicos de uma crise de pânico aparecem subitamente, sem causas aparentes ou por meio de ansiedade excessiva motivada por estresse, perdas, aborrecimentos ou expectativas. Depois de ter uma crise de pânico a pessoa pode desenvolver medos irracionais, chamados fobias, dessas situações e começar a evitá-las.


Os sintomas são como uma preparação do corpo para fuga de uma ameaça real (sistema simpático). A adrenalina provoca alterações fisiológicas que preparam o indivíduo para o enfrentamento desse perigo como:

Falta de ar (dispneia) ou sensação de asfixia

Vertigem, sentimentos de instabilidade ou sensação de desmaio

Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado (taquicardia)

Tremor ou abalos

Sudorese

Sufocamento

Náusea ou desconforto abdominal

Despersonalização ou desrealização

Anestesia ou formigamento (parestesias)

Ondas de calor ou frio

Dor ou desconforto no peito

Medo de morrer

Medo de enlouquecer ou cometer ato descontrolado

Durante a hiperventilação, o organismo excreta uma quantidade acima do normal de gás carbônico desequilibrando o controle do equilíbrio ácido-básico do sangue. Quando ocorre diminuição do gás carbônico ocorre também um aumento no pH sanguíneo (alcalose metabólica) e, consequente a isso, uma maior afinidade da albumina plasmática pelo cálcio circulante, o que irá se traduzir clinicamente por uma hipocalcemia relativa (redução na quantidade de cálcio livre). Os sintomas dessa hipocalcemia relativa são sentidos em todo o organismo:


Sistema Nervoso Central: Ocorre vasoconstrição arterial que se traduz em vertigem, escurecimento da visão, sensação de desmaio.


Sistema Nervoso Periférico: Ocorre dificuldade na transmissão dos estímulos pelos nervos sensitivos, ocasionando parestesias (formigamentos) que possuem uma característica própria: são centrípetos, ou seja, da periferia para o centro do corpo. O indivíduo se queixa de formigamento que acomete as pontas dos dedos e se estende para o braço (em luva, nas mãos; em bota, nos pés), adormecimento da região que compreende o nariz e ao redor da boca (característico do quadro).


Musculatura Esquelética: A hipocalcemia causa aumento da excitabilidade muscular crescente que se traduz inicialmente por tremores de extremidades, seguido de espasmos musculares (contrações de pequenos grupos musculares: tremores nas pálpebras, pescoço, tórax e braços) e chegando até a tetania (contração muscular persistente). Em relação à tetania, é comum a queixa de dificuldade para abertura dos olhos (contratura do músculo orbicular dos olhos), dor torácica alta (contratura da porção superior do esôfago), sensação de aperto na garganta (contração da musculatura da hipofaringe, notadamente da cricofaríngeo), de abertura da boca (contratura do masseter e de músculos faciais - sinal de Chvostec), e contratura das mãos (mão de parteiro - sinal de Trousseau). São muito frequentes as câimbras.

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O ataque de pânico seria a característica mais importante deste transtorno, caracterizado por uma ansiedade súbita, surgimento de sintomas autonômicos de forma crescente e um senso subjetivo de terror, com duração de 10 a 30 minutos e posterior retorno ao funcionamento normal. A segunda característica seria a ansiedade antecipatória. Nesta fase o paciente desenvolve uma preocupação de que um ataque de pânico ocorra novamente, surgindo um estado crônico de ansiedade. A ansiedade antecipatória ocorre no intervalo entre os ataques de pânico, sendo uma ansiedade constante e difusa. Esta forma de ansiedade tem muitas características da ansiedade encontrada no Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): aumento da atenção sobre sensações somáticas, apreensão e hiperatividade. A ansiedade antecipatória frequentemente leva a um comportamento de evitação (fobia).


Alguns pacientes (um terço a dois terços) podem desenvolver uma terceira fase do transtorno: a evitação fóbica. Eles ficam tão amedontrados de sofrerem novo ataque de pânico que evitam estar em locais ou situações de onde seja difícil ou embaraçoso escapar ou obter ajuda, caso sejam acometidos por um ataque de pânico.


O termo agorafobia foi descrito pela primeira vez por Westphal (apud Faravelli e Paionni6), em 1871, em sua descrição de três homens que apresentaram intensa ansiedade ao caminhar em espaços abertos ou através de ruas vazias. Frequentemente a agorafobia está associada a sintomas de ansiedade psíquica, como medo de perder o controle, medo de enlouquecer ou de ficar envergonhado, medo de desmaiar ou morrer. Isto vai levar o indivíduo a evitar uma série de situações que podem incluir: estar sozinho em casa ou sair sozinho para a rua, estar em lugares com muitas pessoas, viajar, utilizar transportes públicos (ônibus, metrô), andar de carro, atravessar uma ponte, etc.


Em geral o indivíduo agorafóbico enfrenta melhor uma determinada situação quando acompanhado, mesmo se esta companhia for incapaz de ajudá-lo, como uma criança ou um animal de estimação. Quando esta agorafobia é muito grave, vai trazer uma grande limitação ao indivíduo, impedindo-o de viajar, trabalhar ou assumir responsabilidades. A agorafobia grave pode ser totalmente incapacitante, sendo considerada um indicativo de prognóstico desfavorável, a longo prazo. Em alguns casos o indivíduo não consegue sair de casa ou não consegue ficar em casa sozinho. É comum que aqueles com agorafobia apresentem mais ataques de pânico situacionais do que ataques de pânico espontâneo. O componente de agorafobia está presente em um terço a dois terços dos casos de TP, sendo mais frequente em serviços de referência para tratamento psiquiátrico, especialmente aqueles com programas estruturados para atendimento de transtornos de ansiedade.


O curso da agorafobia em relação ao curso do ataque de pânico é variável. Em alguns casos, uma diminuição ou remissão de ataques de pânico é seguida de uma diminuição do comportamento de evitação fóbica. Em outros casos, a agorafobia pode ser crônica, independente da presença de ataques de pânico. Na agorafobia persistente, a terapia cognitivo-comportamental, com técnicas de exposição progressiva a estímulos temidos (fóbicos), vai adquirir grande importância.

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Epidemiologia

É mais comum em adolescentes e jovens adultos, cerca de metade dos indivíduos que têm transtorno do pânico o manifestam entre os 15 e os 30 anos. Mulheres são duas vezes mais propensas a desenvolverem o transtorno do pânico do que os homens.


O transtorno do pânico pode durar meses ou mesmo anos, dependendo de como e quando o tratamento é realizado. Se não tratado, pode piorar a ponto de afetar seriamente a vida social do indivíduo, que tenta evitar os ataques e acaba os tendo. De fato, muitas pessoas tiveram problemas com amigos e familiares ou perderam o emprego em decorrência do transtorno do pânico.


Alguns indivíduos podem manifestar os sintomas freqüentemente durante meses ou anos enquanto outros passam anos sem qualquer sintoma. Existem também algumas evidências de que muitos indivíduos, especialmente os que desenvolvem os sintomas ainda jovens, podem parar de manifestar os sintomas naturalmente numa idade mais avançada (depois dos 50 anos).

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Tratamento

Manejo dos ataques de pânico

O manejo emergencial das crises de pânico baseia-se principalmente na tranquilização do paciente mediante a informação de que os seus sintomas são provenientes de um ataque de ansiedade, não configurando uma condição clínica grave com risco de morte iminente (no caso de ataques relacionados a transtornos psiquiátricos), no reforço de que a crise é realmente intensa, muito desagradável e causa mal-estar muito forte. Deve-se reforçar o caráter passageiro (cerca de 10-30 minutos) do ataque e, especialmente, instruir ao paciente para que ele respire pelo nariz e não pela boca, enfatizando a importância de ele tentar controlar a frequência de inspirações no intuito de não hiperventilar.


Em grande parte das vezes, a tranquilização rápida e o caráter autolimitado dos sintomas são suficientes para terminar com a crise. Nos pacientes com sintomas predominantemente respiratórios, relacionados provavelmente a hiperventilação, o paciente é instruído a respirar com o diafragma e limitar o uso da musculatura intercostal.


Deve-se estimulá-lo a respirar lentamente até que os sintomas de hiperventilação desapareçam. Algumas técnicas de relaxamento também podem ser utilizadas. Por exemplo, pode-se instruir o paciente a permanecer deitado, com os olhos fechados, respirando lenta e profundamente, tentando relaxar os diferentes grupos musculares e concentrando-se em um cenário tranquilo. No entanto, se a crise for muito intensa ou de tempo prolongado, o uso de psicofármacos pode ser aconselhado.


Os benzodiazepínicos de ação curta são a primeira escolha nesses casos e, apesar de carecerem de evidências que suportem afirmações mais encorajadoras, esses psicofármacos são bastante utilizados na prática clínica. Há algumas evidências da utilidade do uso de benzodiazepínicos especialmente na dor torácica cardíaca e não cardíaca, mostrando que essa medicação diminui a ansiedade, a dor e a ativação cardiovascular. Nestes estudos, os benzodiazepínicos mostraram-se seguros ao serem administrados isoladamente ou em conjunto com outras medicações.

Tratamento do transtorno do pânico com ou sem agorafobia

O tratamento precoce do TP é essencial no sentido de reduzir o sofrimento e prejuízo associado ao transtorno e no intuito de prevenir o surgimento de complicações e comorbidades, além dos custos sociais do transtorno. Além disso, tratar o TP reduz significativamente os gastos sociais, tendo em vista que, embora aumente os gastos diretos com consultas e medicações psiquiátricas, há uma redução importante nas visitas aos serviços de emergência e nas consultas médicas não psiquiátricas.


A prevenção de novas crises e a diminuição das complicações associadas a elas, como a ansiedade antecipatória e a evitação fóbica, são os pontos chaves no tratamento do TP. Deve-se dar especial atenção para as comorbidades como os transtornos de humor e o uso de substâncias. De forma geral, existem três formas de tratamento do TP: o tratamento psicofarmacológico, o psicoterapêutico e o combinado.

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Psicofármacos

Os graus de evidência de cada recomendação serão marcados pelos símbolos: (A) Grau de recomendação A (recomendação bem estabelecida - proveniente de mais de um ensaio clínico randomizado de boa qualidade); (B) Grau de recomendação B (recomendação estabelecida, mas sujeita a novas investigações - proveniente de um ensaio clínico randomizado ainda não replicado); © Grau de recomendação C (recomendação fraca - proveniente de estudos não controlados(C1) , de relatos de caso e de opinião de especialista (C2)); e (D) Grau de recomendação D (recomendação inconsistente - com evidência em número semelhante mostrando ineficácia e benefício da medicação).


Dentre os psicofármacos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) (fluoxetina (A), sertralina (A), paroxetina (A), fluvoxamina (A), citalopram (A) e escitaloram (A)) e a venlafaxina A, um inibidor de recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN), constituem-se a primeira escolha farmacológica para o TP. Os tricíclicos (clomipramina A e imipramina A) são igualmente eficazes, mas são menos tolerados que os ISRS e podem ser letais em superdose; por esses motivos, eles podem ser utilizados como segunda escolha no tratamento do TP. Não há diferença de eficácia entre os agentes de primeira linha previamente apresentados.


O uso de benzodiazepínicos (alprazolam (A), clonazepam (A), diazepam (A) e lorazepam (A)) é controverso, sendo que algumas diretrizes internacionais recomendam seu uso para casos refratários em pacientes sem história de dependência e permitem o uso concomitante nas primeiras semanas de uso dos ISRS tendo em vista sua eficácia em curto prazo – 1 dia a 1 semana, enquanto outras não recomendam seu uso pelo risco da dependência. Na prática clínica, seu uso é corrente e pode ajudar no manejo dos pacientes com TP. No entanto, deve-se atentar para o risco de dependência durante todo o tratamento em qualquer paciente.


Alguns estudos apontam para a eficácia de uso dos inibidores da monoaminoxidase (B) (IMAO), mas deve-se atentar para a possibilidade de sérios efeitos adversos devido a interações com outras drogas e componentes alimentares. A fenelzina, um IMAO, só deve ser prescrita após falha de agentes de primeira linha, ou intolerância às medicações previamente citadas. Dentre outras medicações que evidenciaram eficácia no TP estão: ondansetrona (B), bupropiona (B), tiagabina (B), vigabatrina (B), milnaciprano (B), combinações de ISRS com tricíclicos (B), olanzapina em monoterapia (B), adição de olanzapina a um ISRS (B), adição de pindolol a um ISRS (B) e a combinação de valproato e clonazepam (B). Além disso, há evidências preliminares que também suportam o uso da duloxetina ©, um outro IRSN, para o TP.


Em casos resistentes, olanzapina em monoterapia (C1), adição de fluoxetina a um tricíclico (C1), adição de tricíclico à fluoxetina (C1), adição de olanzapina a um ISRS (C1) podem ser utilizados de acordo com estudos abertos. Adição de lítio à clomipramina (C2), ou uma combinação de clonazepam com valproato (C2) foram eficazes de acordo com relatos de caso. A moclobemida (D) e reboxetina (D) apresentaram resultados inconsistentes. Um período de 12 semanas é o tempo esperado de ponto de corte para se tentar uma nova alternativa terapêutica e considerar a primeira uma falha. Alguns autores sugerem que uma resposta menor do que 25% nos sintomas nas primeiras 8 semanas de tratamento já são suficientes para uma segunda tentativa. No entanto, as decisões clínicas devem ser individualizadas com base em experiência clínica, tendo em vista a falta de evidências nessa área. As diretrizes recomendam que o tratamento de manutenção se dê por cerca de 1 a 2 anos.

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Psicoterapias

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a terapia com os resultados mais consistentes para o TP, sendo superior a terapias de controle de atenção psicossocial e a placebo na maioria dos estudos e apresentando uma boa aceitabilidade e aderência, rápido início de ação e uma boa relação de custo-efetividade. Tanto a TCC em grupo quanto individual possuem resultados semelhantes. Duas grandes meta-análises relataram grandes tamanhos de efeito de 1,55 (resposta de 63%) 43 e de 0,9044 para TCC para TP. A TCC é também uma estratégia de resgate de pacientes com má resposta prévia às medicações e de relativa afetividade para as condições comórbidas do TP. Estudos recentes têm pesquisado a eficácia da TCC por computador e internet, também mostrando resultados promissores e comparáveis aos da terapia padrão.


O tratamento com TCC para TP consiste em psicoeducação sobre o TP, no intuito de corrigir interpretações errôneas acerca do TP, treinamento de técnicas para diminuir a ansiedade, como respiração diafragmática e relaxamento muscular, reestruturação cognitiva, para identificar e corrigir
distorções no pensamento, exposição interoceptiva, no intuito de que o paciente aprenda a lidar com os sintomas físicos do ataque de pânico, e exposição in vivo, a fim de estimulá-lo a enfrentar as principais situações que teme por medo de passar mal e não encontrar saída ou ajuda.


Há evidências preliminares de eficácia de tratamentos breves de base psicodinâmica focados para o TP. Embora com poucas evidências, o tratamento psicanalítico e a psico te rapia de orientação psicanalítica são muito utilizados na prática clínica em determinados centros. Dentre os motivos para a falta de evidências encontram-se: o formato de longa duração, o foco em outros desfechos que não estritamente nos sintomas e nos diagnósticos estruturados do DSM-IV-TR.


A despeito disso, esse tipo de psicoterapia parece oferecer resultados duradouros, com menores taxas de recaídas e vantagens em desfechos não convencionais, como o uso de estilos defensivos mais maduros, melhora nas relações interpessoais e nos conflitos intrapsíquicos e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida em termos gerais de funcionamento psicossocial.



Terapias combinadas



Uma meta-análise envolvendo cerca de 21 ensaios clínicos randomizados que incluíram mais de 1.700 pacientes com TP com ou sem agorafobia claramente mostrou que o tratamento combinado de antidepressivos e psicoterapia foi mais efetivo que as duas alternativas terapêuticas em monoterapia na fase aguda do transtorno. Após a descontinuação, os pacientes que receberam tratamento combinado continuaram a se beneficiar em relação àqueles que receberam apenas medicação, mas não houve diferenças com respeito àqueles que receberam apenas psicoterapia, com uma aparente vantagem para as técnicas baseadas nos preceitos cognitivo comportamentais.


Portanto, embora haja pouca evidência comparando modalidades terapêuticas para o TP, a inclusão de terapia cognitiva em algum momento do tratamento provavelmente melhore desfechos em longo prazo. Da perspectiva da saúde pública, algumas diretrizes, preconizam que ao menos duas tentativas com tratamento de primeira linha devem ser tentadas com um médico generalista antes de encaminhamento para um psiquiatra especializado. Obviamente, essa indicação deve ser individualizada, tendo em vista as nuances da prática clínica e as peculiaridades da prática médica em cada região.

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Prognóstico e prevenção

Para uma grande parcela dos pacientes, o TP tem o prognóstico de um transtorno crônico com recaídas e agudizações frequentes, em geral associadas aos eventos estressores de vida, e possui fases de remissão parcial ou completa dos sintomas. Vários estudos mostraram claramente que a descontinuação de medicações resulta em recaída em um substancial número de pacientes, com taxas de cerca de 25-50%, dentro de 6 meses. Embora se pense que as taxas sejam menores para a TCC, um grande número de pacientes apresenta recaída também com essas alternativas terapêuticas, e isso faz com que o TP seja considerado um transtorno de curso crônico para um grande número de pacientes.


De forma adicional, os ISRS, tricíclicos, IRSN e benzodiazepínicos são associados com síndrome de retirada (muito pior para benzodiazepínicos), que pode ser um estímulo interoceptivo promotor da recaída do TP e favorecedor da cronicidade.


Em virtude da cronicidade dos transtornos mentais, a psiquiatria tem se voltado para estudar estratégias de prevenção. Algumas estratégias recentes encontraram resultados promissores com protocolos de terapia em sujeitos com sintomas subclínicos do transtorno. Além disso, é sabido que um dos principais fatores de risco para transtornos de ansiedade na vida adulta é a presença de transtornos ou traços de ansiedade durante a infância e a adolescência.


Nesse sentido, de forma cada vez mais precoce, pesquisas atuais vêm se focando no tratamento precoce dos transtornos de ansiedade ou mesmo na prevenção em crianças de risco, como os filhos de pais com transtornos de ansiedade, por exemplo. Há poucas pesquisas investigando a eficácia dessas estratégias de prevenção; no entanto, este é um campo promissor de pesquisas futuras.

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Considerações Finais:

Ansiedade normal vs. Ansidedade patologica


A Ansiedade é um estado emocional normal. Uma das características do sucesso da espécie humana é a capacidade de antecipar o perigo, o que requer uma preparação geradora de ansiedade. A ansiedade é patológica, quando deixa de ser útil e passa a causar sofrimento excessivo ou prejuízo para o desempenho da pessoa. O transtorno do pânico é uma das formas de manifestação da ansiedade patológica.


No dia a dia, quando as pessoas dizem que estão ansiosas, elas estão se referindo a um estado emocional normal, um tipo de ansiedade que as faz ficar acordadas até mais tarde na véspera de uma prova ou de uma entrevista para um emprego novo. É a ansiedade que nos permite, apesar do cansaço, jogar bola até o final do segundo tempo sem deitar e dar um cochilo no campo.


A ansiedade advinda da preocupação de que alguma coisa possa dar errado é útil dentro do contexto apropriado. Por isso, quando as pessoas se dizem ansiosas, estão mesmo, e isso pode não representar inconveniente maior.


A ansiedade patológica é desproporcional ao contexto. As sensações que o paciente com transtorno do pânico experimenta nas crises podem ser absolutamente normais e apropriadas se a pessoa estiver dentro de um prédio pegando fogo, com a diferença de que, nesse momento, sua atenção estará voltada para a própria sobrevivência e ela não dará importância às manifestações de taquicardia, sudorese e falta de ar que se instalaram.



Sintomas do Transtorno do Pânico


Os sintomas que o transtorno do pânico provoca são relativamente similares. As sensações físicas da ansiedade são uma reação normal, por exemplo, caso a pessoa tenha fobia de lagartixa ou de falar em público e se veja diante de uma dessas situações. O que caracteriza o pânico é a forma abrupta e inesperada que os sintomas aparecem e o fato de a crise atingir o ápice em dez minutos.


Na verdade, bastam 30 segundos para o paciente, que estava se sentindo bem, ser tomado inexplicavelmente por sintomas que, de certa forma, todos conhecemos: boca seca, tremores, taquicardia, falta de ar, mal-estar na barriga ou no peito, sufocamento, tonturas. Muitas vezes, tudo isso vem acompanhado da sensação de que algo trágico, como morte súbita ou enlouquecimento, está por acontecer. Nesses casos, é comum a pessoa ter uma reação comportamental de pânico e sair à procura de socorro. Aliás, a sala de espera dos prontos-socorros é um dos lugares onde o médico mais se depara com transtornos de pânico.


A ansiedade normal tende a ocorrer em ondas, não em picos intensos. Mesmo o pânico que as pessoas sentem numa montanha-russa extremamente radical pode ser até agradável se estiver dentro de um contexto compreensível. Entretanto, a reação será muito diferente, se ele vier do out of the blue, como dizem os americanos, ou do azul do céu, como dizemos nós.

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O transtorno de pânico é uma doença que se manifesta especialmente em jovens e acomete mais as mulheres do que os homens. A maioria dos pacientes tem a primeira crise entre 15 e 20 anos desencadeada sem motivo aparente.


Com o passar do tempo, as crises vão se repetindo de maneira aleatória. Não prever quando podem surgir novamente gera uma ansiedade chamada de antecipatória. A pessoa fica preocupada com o fato de que os sintomas possam aparecer numa situação para a qual não encontre saída nem ajuda, como dentro de elevadores, metrô, aviões, salas de espera de médicos e dentistas, congestionamentos de trânsito.


Se reagir de forma a evitar esses lugares a partir dessa experiência, desenvolverá uma segunda doença, a agorafobia, um quadro fóbico provocado pelo pânico não tratado, que se caracteriza por fugir de situações nas quais uma crise de pânico possa representar perigo, causar embaraço ou a sensação de estar presa numa armadilha. Geralmente os pacientes com pânico sofrem mais pela agorafobia do que pelo pânico em si. É o medo do medo.


Algumas pessoas com personalidade mais robusta, mesmo com crises frequentes, não desenvolvem agorafobia. Outras, depois de duas ou três crises, praticamente ficam presas ao lar. Nos casos mais graves, o paciente não consegue sair de casa sozinho. É importante registrar que a maioria das pessoas rapidamente desenvolve algum grau de limitação. Em geral, só conseguem ir trabalhar, se puderem percorrer o mesmo caminho. Pegar um avião ou uma estrada congestionada num feriado é hipótese fora de cogitação.


Outra característica importante da agorafobia é que, uma vez estabelecida, não constitui uma fase passageira da doença e não cura sozinha. Além disso, as crises não desaparecem com a idade. Começam quando a pessoa é jovem e se manifestam até a idade madura.


Até pouco tempo atrás, as crises de transtorno do pânico eram atribuídas ao nervosismo ou desequilíbrio psicológico. Nos prontos-socorros, recebiam o diagnóstico de peripaque ou distúrbio neurovegetativo, uma maneira mais ou menos pejorativa de os médicos dizerem que o paciente não tinha nada, embora estivesse apresentando um episódio patológico de origem cerebral.


O transtorno do pânico tem um curso bastante característico. O paciente típico é uma mulher (o quadro é duas a quatro vezes mais frequente nelas), mas a doença também pode ocorrer com evolução e sintomas idênticos nos homens. Atribui-se essa frequência maior no sexo feminino à sensibilização das estruturas cerebrais pela flutuação hormonal, visto que a incidência de pânico aumenta no período fértil da vida.


Geralmente, depois da primeira crise, ocorrem outras – duas a quatro por semana – que vêm e passam. A partir de então, num período que se estende de um até cinco anos, uma série de consequências começa a manifestar-se. A pessoa tranquila de antes torna-se tensa por dois motivos especiais: a expectativa da próxima e inesperada crise e, paradoxalmente, porque a tensão protege contra o pânico. Se antes possuía uma personalidade relaxada e autoconfiante, fica insegura e leva uma vida mais restrita por causa da agorafobia que se instalou. A longo prazo, 60% dos pacientes com pânico apresentam depressão e 12% tentam suicídio.


Existe também uma associação entre transtorno do pânico e alcoolismo secundário como forma de autotratamento contra a ansiedade.


O pânico pode indicar um problema primário próprio do transtorno de pânico ou ser a manifestação secundária do uso exagerado de medicamentos que podem provocar crises de pânico em pessoas propensas, como os corticoides e a maioria das anfetaminas, no Brasil, largamente usados por mulheres jovens que querem emagrecer. É preciso pesquisar também o uso de psico-estimulantes, como a cocaína e o ecstasy, uma anfetamina halogenada de ação serotonérgica extremamente rápida.


Portanto, é fundamental verificar se o quadro de pânico é secundário a outras patologias. O hipertireoidismo, por exemplo, pode provocar sintomas muito parecidos com os das crises de pânico.


Uma vez afastadas essas possibilidades, é relativamente simples firmar o diagnóstico clínico do transtorno de pânico. Os sintomas são muito claros. Deve-se, ainda, tentar fazer uma análise funcional para estabelecer as limitações que a doença acarretou a fim de estimular uma melhora na qualidade de vida do paciente.

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