01-08-2014, 06:00 PM
(Esta mensagem foi modificada pela última vez a: 01-08-2014, 06:08 PM por Mandrake.)
Psicofármacos
Os graus de evidência de cada recomendação serão marcados pelos símbolos: (A) Grau de recomendação A (recomendação bem estabelecida - proveniente de mais de um ensaio clínico randomizado de boa qualidade); (B) Grau de recomendação B (recomendação estabelecida, mas sujeita a novas investigações - proveniente de um ensaio clínico randomizado ainda não replicado); © Grau de recomendação C (recomendação fraca - proveniente de estudos não controlados(C1) , de relatos de caso e de opinião de especialista (C2)); e (D) Grau de recomendação D (recomendação inconsistente - com evidência em número semelhante mostrando ineficácia e benefício da medicação).
Dentre os psicofármacos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) (fluoxetina (A), sertralina (A), paroxetina (A), fluvoxamina (A), citalopram (A) e escitaloram (A)) e a venlafaxina A, um inibidor de recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN), constituem-se a primeira escolha farmacológica para o TP. Os tricíclicos (clomipramina A e imipramina A) são igualmente eficazes, mas são menos tolerados que os ISRS e podem ser letais em superdose; por esses motivos, eles podem ser utilizados como segunda escolha no tratamento do TP. Não há diferença de eficácia entre os agentes de primeira linha previamente apresentados.
O uso de benzodiazepínicos (alprazolam (A), clonazepam (A), diazepam (A) e lorazepam (A)) é controverso, sendo que algumas diretrizes internacionais recomendam seu uso para casos refratários em pacientes sem história de dependência e permitem o uso concomitante nas primeiras semanas de uso dos ISRS tendo em vista sua eficácia em curto prazo – 1 dia a 1 semana, enquanto outras não recomendam seu uso pelo risco da dependência. Na prática clínica, seu uso é corrente e pode ajudar no manejo dos pacientes com TP. No entanto, deve-se atentar para o risco de dependência durante todo o tratamento em qualquer paciente.
Alguns estudos apontam para a eficácia de uso dos inibidores da monoaminoxidase (B) (IMAO), mas deve-se atentar para a possibilidade de sérios efeitos adversos devido a interações com outras drogas e componentes alimentares. A fenelzina, um IMAO, só deve ser prescrita após falha de agentes de primeira linha, ou intolerância às medicações previamente citadas. Dentre outras medicações que evidenciaram eficácia no TP estão: ondansetrona (B), bupropiona (B), tiagabina (B), vigabatrina (B), milnaciprano (B), combinações de ISRS com tricíclicos (B), olanzapina em monoterapia (B), adição de olanzapina a um ISRS (B), adição de pindolol a um ISRS (B) e a combinação de valproato e clonazepam (B). Além disso, há evidências preliminares que também suportam o uso da duloxetina ©, um outro IRSN, para o TP.
Em casos resistentes, olanzapina em monoterapia (C1), adição de fluoxetina a um tricíclico (C1), adição de tricíclico à fluoxetina (C1), adição de olanzapina a um ISRS (C1) podem ser utilizados de acordo com estudos abertos. Adição de lítio à clomipramina (C2), ou uma combinação de clonazepam com valproato (C2) foram eficazes de acordo com relatos de caso. A moclobemida (D) e reboxetina (D) apresentaram resultados inconsistentes. Um período de 12 semanas é o tempo esperado de ponto de corte para se tentar uma nova alternativa terapêutica e considerar a primeira uma falha. Alguns autores sugerem que uma resposta menor do que 25% nos sintomas nas primeiras 8 semanas de tratamento já são suficientes para uma segunda tentativa. No entanto, as decisões clínicas devem ser individualizadas com base em experiência clínica, tendo em vista a falta de evidências nessa área. As diretrizes recomendam que o tratamento de manutenção se dê por cerca de 1 a 2 anos.
Dentre os psicofármacos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) (fluoxetina (A), sertralina (A), paroxetina (A), fluvoxamina (A), citalopram (A) e escitaloram (A)) e a venlafaxina A, um inibidor de recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN), constituem-se a primeira escolha farmacológica para o TP. Os tricíclicos (clomipramina A e imipramina A) são igualmente eficazes, mas são menos tolerados que os ISRS e podem ser letais em superdose; por esses motivos, eles podem ser utilizados como segunda escolha no tratamento do TP. Não há diferença de eficácia entre os agentes de primeira linha previamente apresentados.
O uso de benzodiazepínicos (alprazolam (A), clonazepam (A), diazepam (A) e lorazepam (A)) é controverso, sendo que algumas diretrizes internacionais recomendam seu uso para casos refratários em pacientes sem história de dependência e permitem o uso concomitante nas primeiras semanas de uso dos ISRS tendo em vista sua eficácia em curto prazo – 1 dia a 1 semana, enquanto outras não recomendam seu uso pelo risco da dependência. Na prática clínica, seu uso é corrente e pode ajudar no manejo dos pacientes com TP. No entanto, deve-se atentar para o risco de dependência durante todo o tratamento em qualquer paciente.
Alguns estudos apontam para a eficácia de uso dos inibidores da monoaminoxidase (B) (IMAO), mas deve-se atentar para a possibilidade de sérios efeitos adversos devido a interações com outras drogas e componentes alimentares. A fenelzina, um IMAO, só deve ser prescrita após falha de agentes de primeira linha, ou intolerância às medicações previamente citadas. Dentre outras medicações que evidenciaram eficácia no TP estão: ondansetrona (B), bupropiona (B), tiagabina (B), vigabatrina (B), milnaciprano (B), combinações de ISRS com tricíclicos (B), olanzapina em monoterapia (B), adição de olanzapina a um ISRS (B), adição de pindolol a um ISRS (B) e a combinação de valproato e clonazepam (B). Além disso, há evidências preliminares que também suportam o uso da duloxetina ©, um outro IRSN, para o TP.
Em casos resistentes, olanzapina em monoterapia (C1), adição de fluoxetina a um tricíclico (C1), adição de tricíclico à fluoxetina (C1), adição de olanzapina a um ISRS (C1) podem ser utilizados de acordo com estudos abertos. Adição de lítio à clomipramina (C2), ou uma combinação de clonazepam com valproato (C2) foram eficazes de acordo com relatos de caso. A moclobemida (D) e reboxetina (D) apresentaram resultados inconsistentes. Um período de 12 semanas é o tempo esperado de ponto de corte para se tentar uma nova alternativa terapêutica e considerar a primeira uma falha. Alguns autores sugerem que uma resposta menor do que 25% nos sintomas nas primeiras 8 semanas de tratamento já são suficientes para uma segunda tentativa. No entanto, as decisões clínicas devem ser individualizadas com base em experiência clínica, tendo em vista a falta de evidências nessa área. As diretrizes recomendam que o tratamento de manutenção se dê por cerca de 1 a 2 anos.
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